第103回北海道医学大会総会
現地会場 【札幌グランドホテル】参加申込フォーム

氏名 ： （道医　太郎）
フリガナ ： （ドウイ　タロウ）
E-Mail ：
医籍登録番号
（医師のみ必須）		 ：
所属施設名 ：
連絡先電話番号 ： （000-000-0000）
FAX番号 ： （000-000-0000）
職種 ： （1つを選択）
 
参加プログラム ： 10月7日（土） □に ✔ を入れてください。（複数可）
    各科トピックス　16:00~18:00
    特別講演　18:00~19:00