■申請（届出）の種類

申請書（届）をクリック
＊支部＝所属する郡市医師会又は医育機関医師会の事務局

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No. 届出（申請） 様式番号 様式の名称 提出先
資格関係 1 75歳未満の医師の加入 様式第15号① 被保険者資格取得(加入)届
【医師(第１種及び第２種組合員)新規用】 		支部
2 従業員の資格取得 様式第15号② 被保険者資格取得届
【従業員(准組合員)新規用】 		支部
3 家族の資格取得 様式第15号③ 被保険者資格取得届【家族追加用】 支部
4 組合員の脱退 様式第16号① 被保険者資格喪失(脱退)届
【組合員(医師)世帯全員用】 		支部
5 准組合員(従業員)の資格喪失 様式第16号② 被保険者資格喪失届
【准組合員(従業員)世帯全員用】 		支部
6 家族の資格喪失 様式第16号③ 被保険者資格喪失届【家族用】 支部
7 住所及び氏名の変更 様式第17号 住所・氏名変更届 支部
8 修学中の家族に関する届出 様式第20号 法第116条 該当・非該当届 支部
9 75歳に達した組合員の継続加入 様式第34号 組合員資格継続届 組合
10 75歳以上の医師の加入 様式第35号 第３種組合員加入申込書
【医師(第３種組合員)新規用】 		支部
－ 新規加入時現況届【医師用】
11 75歳以上の組合員の脱退 － 第３種組合員脱退届 支部
12 資格確認書又は資格情報のお知らせの再交付 － 再交付申請書 組合
13 資格確認書の交付(マイナンバーカードの紛失等) － 資格確認書交付申請書 組合
14 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除 － マイナンバーカードの健康保険証利用登録の
解除申請書 		組合
給付関係 15 出産育児一時金(出産附加金)の申請 様式第2号 出産育児一時金支給申請書 支部
16 葬祭費(葬祭附加金)の申請 様式第3号 葬祭費支給申請書 支部
17 自家診療の申請 様式第6号 自家診療承認申請書 支部
18 傷病手当金の申請 様式第7号 傷病手当金・休業見舞金支給申請書 組合
19 療養費の申請 様式第24号 療養費支給申請書 組合
20 高額療養費の申請 様式第28号 高額療養費支給申請書 組合
21 特定疾病の認定 様式第28号の2 特定疾病認定申請書 組合
22 限度額適用認定証の申請 － 国民健康保険限度額適用標準負担額減額
認定申請書 		組合
23 第三者行為(交通事故等)による被害に関する届出 － 第三者行為(交通事故等)による
被害に関する届出 		組合
会計関係 24 暫定所得割賦課額の修正 様式第11号 保険料暫定所得割賦課額修正申請書 組合
保健事業関係 25 健康診査助成金の請求(組合員→組合) 様式第1号 健康診査助成金交付請求書 組合
26 健康診査助成金の請求(健診を実施した医療機関→組合) 様式第3号 組合員の同意による健康診査助成金交付請求書 組合
27 インフルエンザワクチン接種助成金の請求 様式第4号 インフルエンザワクチン接種助成金交付請求書 組合
28 休業見舞金の申請 様式第7号 傷病手当金・休業見舞金支給申請書 組合
29 死亡見舞金の申請 様式第33号 死亡見舞金支給申請書 支部
30 特定健康診査(自家健診)の助成金振込口座の届出 － 特定健康診査(自家健診)振込口座届出書 組合
31 特定健康診査の結果 － 特定健康診査用入力票 組合
32 特定健康診査の質問 － 質問票 組合

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