HOME センターの紹介 主な事業内容 センター活用について 産業保健情報 E-MAIL 　 １・相談者の種別　　　　・会社　団体　　　　 ・個人　※どちらか丸の中をクリックして選択してください ２・事業所名 ３・氏　　 名 　　　 　　　　性別：男　　女 ４・事業所の所在地：　市町村名　 室蘭市　 登別市　 伊達市　 洞爺湖町　 豊浦町　 壮瞥町　 その他市町村　 　　　※▼ここをクリック。メニューの中から選んでください 　　　　　　　　町名・番地ほか ５・連絡担当者の職氏名　　　 ６・電話番号　　 　ＦＡＸ番号　　 ７・Ｅ−ＭＡＩＬ　 ８・相談事項　　 １・産業医の契約支援 ２・産業医等の事業場個別訪問指導・助言　 ３・産業医の講演依頼（研修・教育含む） ４・産業保健に関する情報提供または図書・教材の貸し出し　 ５・健康診断実施医療機関の紹介及び調整 ６・作業環境測定会社の紹介及び調整　 ７・その他　　 ▼ここをクリック。メニューの中から選んでください　 依頼内容 １・産業医の契約　　　　(1)産業医の紹介 　　　(2)産業医契約 　　　(3)契約書モデル紹介 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※どちらか丸の中をクリックして選択してください ２・産業医の個別訪問指導・助言 　　　　 (1)実施日（例　14年12月20日 　※枠内に希望日を入力してください (2)時間（例：13時〜15時） 　　　　　　※枠内に希望時間を入力してください ３・講演の依頼（教育・研修） 　　　　 (1)希望講師名 (2)テーマ ４・産業保健の情報提供または図書・教材の貸し出し (1)情報　　 　　(2)図書　　 　　(3)教材　 ●期間： 〜まで ５・健康診断医療機関の紹介・調整（条件・希望事項を含む） 　　 　　　　　※枠内に依頼内容をご記入ください。 ６・作業環境測定会社の紹介など） 　　　　　　　　※枠内に依頼内容をご記入ください。 ７・その他 　　　　　　　　※その他ご希望があれば枠内に内容をご記入ください。 　　　　　　　　　内容をもう一度確認の上、よろしければ送信ボタンを押してください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　 健康相談申し込みはこちら