北海道医師国民健康保険組合規約取扱規則

第 4 章　保険給付

（療養費等支給申請）

第９条

法第４章第１節に規定する療養費、特別療養費、移送費又は高額療養費の支給を受けようとする組合員等は、第24条に規定する申請書に療養等の内容明細を附した証憑書類を添えて申請しなければならない。

（附加給付の申請）

第10条

規約第20条第１項第１号及び第２号に規定する出産附加金及び葬祭附加金は、様式第２号及び第３号の申請書により申請しなければならない。

第11条

削除

（出産育児一時金の申請）

第12条

規約第17条に規定する出産育児一時金を申請する場合は、様式第２号の申請書に、様式記載の必要書類を添えて申請しなければならない。

（葬祭費の申請）

第13条

規約第18条に規定する葬祭費を申請する場合は、様式第３号の申請書に、様式記載の必要書類及び当該死亡者の様式第16号�@〜�Bの被保険者資格喪失(脱退)届等を添えて申請しなければならない｡

２　規約第20条第１項第２号及び第３号に規定する出産附加金及び葬祭附加金は、 様式第２号及び第３号の申請書により申請しなければならない。

（一部負担金の減免申請等）

第14条

一部負担金の減免又は支払いの猶予を受けようとする組合員等は、様式第４号の申請書により申請しなければならない。

２　理事長は、前項の申請書を受理したときは、その必要を審査し、これを承認したときは、様式第５号の証明書を申請者に交付するものとする。

第15条

前条第２項に規定する証明書の交付を受けた者が、療養の給付を受けようとするときは、保険医療機関等に当該証明書を提出しなければならない。ただし、緊急その他やむを得ない事由により証明書を提出できないときは、その事由がなくなった後すみやかにこれを提出しなければならない。

第16条

一部負担金の支払い猶予を行ったときは、その支払いの猶予期間の経過後に、その被保険者に代わって支払った一部負担金に相当する金額を、当該被保険者の属する組合員等に対して告知する。

２　前項の告知を受けた組合員等は、理事長の定める期限までに、これを納付しなければならない。

（自家診療の申請）

第17条

規約第15条ただし書きによる自家診療（以下「自家診療」という。）の給付を受けようとする組合員は、そのつど様式第６号の申請書を組合に提出しなければならない。

２　前項の申請書には、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」(昭和51年厚生省令第36号)に規定する診療報酬請求書（以下「診療請求書」という。）及び診療報酬明細書（以下「診療明細書」という。）を添付しなければならない。

３　組合員の自己に対する自家診療のときは、第１項に規定する申請書に、他医の診断書又は療養の指揮に関する書類を添付しなければならない。

４　申請者の所属する支部の支部長は、第１項に規定する申請書に申請される自家診療に対する意見を附さなければならない。

（自家診療の基準）

第18条

自家診療を認め療養の給付を行う基準は、次の各号による。

（1）　緊急真にやむを得ないと理事会が認めたとき。

（2）　自家診療特認医療機関（以下「特認医療機関」という。）の指定を受けたとき。

（3）　法第56条の規定による他の法令による医療に関する給付を受けることができるとき。ただし、国民健康保険法による給付が優先するときは除く。

（4）　次に掲げる疾病の診察において、発熱外来認定医療機関が行政検査としてＰＣＲ検査又は抗原検査を行う場合。
　(ｲ) ＣＯＶＩＤ−１９
　(ﾛ) ＣＯＶＩＤ−１９疑い

２　特認医療機関の指定及び指定の取消しは、次により行う。

（1）　特認医療機関として指定申請を行うことができる医療機関は、当該医療機関から半径16キロメートル以内に他医療機関が所在しない医療機関及びこれに準ずる医療機関として支部長が認めた医療機関とする。

（2）　支部長は、毎年2月末日現在で前号の規定に該当する医療機関を3月末日までに理事長に報告する。ただし、3月１日以降に該当医療機関が生じたとき、又は該当医療機関でなくなったときは、その事実の生じた翌月末日までに理事長に報告する。

（3）　理事会は、支部長の意見を尊重して審査の上、その結果を当該支部長に通知する。前号ただし書きによる報告があったときは、そのつど審査のうえ新たに指定又は指定の取消しを行い、その結果を当該支部長に通知する。

３　第１項第２号、第３号及び第４号に規定する自家診療については、前条の規定を適用しない。

（自家診療の給付）

第19条

自家診療の給付は、法の規定に基づきその診療内容を審査決定し、次により行う。

給付範囲	給付額
法第36条第１項第１号から第３号までに規定する療養 の給付。ただし、健康保険診療報酬点数表に規定する 次の項目は、給付しない。 基本診療料、医学管理等、在宅医療 冬期療養担当手当	左欄により算定した額の10分の７

２　前項の規定にかかわらず、前条第１項第３号に規定する自家診療については、法第56条第２項の規定に基づき給付する。

（自家診療の請求）

第20条

自家診療の診療報酬は、診療請求書及び診療明細書により直接組合に請求しなければならない。

２　前項の診療明細書には、前条第１項の規定により給付しないとされた項目を含め、すべての項目を記載しなければならない。

３　第18条第１項第２号に規定する自家診療において、組合員の自己に対する自家診療のときは、第１項に規定する診療明細書に他医の診断書又は療養の指揮に関する書面を添付しなければならない。

４　第18条第１項に規定する自家診療において、組合員以外の被保険者の自家診療について、他医の指導又は指揮を受けたときは、診療明細書にその内容を記載した書面を添付しなければならない。

５　第18条第１項第３号に規定する自家診療のときは、他の法令による医療に関する給付を受けることができることを証明する書面及び給付を受けることができる額を証明する書面を、診療明細書に添付しなければならない。

第20条の２　第18条第１項第４号に規定する自家診療の診療報酬の請求は、前条の規定を適用せず、当該検査費用（検査判断料を含む）のみを記載した診療明細書により、他の診療明細書とともに北海道国民健康保険団体連合会に対し、提出期日までに請求する。

（傷病手当金の申請）

第21条

規約第19条に規定する傷病手当金の支給を受けようとする組合員は、様式第７号の申請書を、各月分について翌月15日までに、提出しなければならない。

２　規約第19条の２から第19条の４に規定する傷病手当金の支給を受けようとする被保険者は、様式第８号の申請書に事業主と医療機関の証明資料を添えて提出しなければならない。

３　この請求は、特別の理由なく怠ってはならない。

（傷病手当金の支給）

第21条の２

医業に従事する医師である組合員への傷病手当金の支給は、360日を超えることができない。

２　規約第19条の２から第19条の４に規定する被保険者への傷病手当金は、令和2年1月1日から別に定める日までの間で、療養のため労務に服することができない期間について支給する。ただし、入院が継続する場合等は、最長1年6月までの期間とする。

（傷病手当金受給者の義務）

第22条

傷病手当金の受給者が、治ゆ又は就業したときは、直ちにその旨を届出なければならない。

（傷病手当金の不当受給に対する措置）

第23条

理事長は、規約及び規則に違反し､ 不当に傷病手当金の給付を受けた者があるときは、既に支給したものの返還を求め、さらに、３年間傷病手当金の支給を停止するものとする。